基本概念

生前预嘱（Living will）是指人们事先，也就是在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件。

1976年8月，美国加州首先通过了“自然死亡法案”，允许患者依照自己意愿不使用生命支持系统自然死亡。此后20年间，“生前预嘱”和“自然死亡法”扩展到几乎全美及加拿大。

1990年美国危重症医学会和胸科学会先后发表了两个标志性文件：一是当ICU医生确认无益时，应当允许停止全部治疗；二是病人和病人的代理人有权决定是否治疗？

核心提示

“一个走到生命尽头的人，不能安详离去，反而要忍受心脏按摩、气管插管、心脏电击以及心内注射等等惊心动魄的急救措施。即使急救成功，往往也不能真正摆脱死亡，而很可能只是依赖生命支持系统维持毫无质量的植物状态……‘生前预嘱（Living will）’在许多国家和地区正在帮助人们摆脱这种困境。在中国，‘生前预嘱’也将帮助你。”

签署“生前预嘱”，以掌握自己的生命归途。这个既陌生、厚重又前沿的理念，源于全世界热议已久的话题。

源自案例

植物人死亡争议

2005年3月1日，美国女植物人泰利·斯基亚沃在被拔掉进食管13天之后死去。

据美联社报道，泰利1990年因医疗事故陷入植物人状态，虽自主呼吸，但只能凭借进食管维持生命。她的丈夫兼监护人迈克尔·斯基亚沃1998年向法院申请拔除妻子的进食管。泰利的父母表示反对，并开始了马拉松式的法律诉讼。泰利的进食管曾两度被拔除，随后又被恢复。2005年2月18日，泰利第三次被拔除进食管。斯基亚沃双亲提出上诉。美国总统布什签署了国会通过的法案，要求联邦法院重审此案。但联邦法庭最终拒绝了这对夫妇的诉请。2月30日，位于亚特兰大的美国第11巡回上诉法庭做出裁决，拒绝重新为泰利插上维持生命的进食管。此后不久，泰利女士在由她而引发的巨大争论中死去。

在报道泰利案时，中国媒体大多使用了“安乐死”概念。实际上，泰利一案和法律意义上的安乐死无关，否则，在法律禁止安乐死的美国，就不会出现由法院三次出面判决拔除维持泰利生命的进食管，最终导致她死亡的事了。

安乐死立法

世界上仅有荷兰和比利时通过了安乐死立法，有关法律允许医生在特定情况下对末期病人施行无痛苦的致死术后不受法律的追究。大多数国家法律所严厉禁止的“安乐死”通常都是指这种情况，即由医生对末期病人施行的主动的致死行为。但是，对于不使用生命支持系统，如心肺复苏术、人工呼吸机等人工设备（具体到泰利案就是不使用进食管来延长末期病人的生命），则被认为是一种更接近自然状态的死亡。大多数国家的法律对这种“自然死亡”不仅不明令禁止，一些国家或地区甚至还通过立法来确认和规范这一权益。

自然死亡法案

早在1976年8月，美国加州首先通过了“自然死亡法案（Natural Death Act）”，允许不使用生命支持系统来延长不可治愈患者的临终过程，也就是允许患者依照自己的意愿自然死亡。此后，美国各州相继制订此种法律，以保障患者医疗自主的权利。这项法律允许成年病人完成一份叫作“生前预嘱（Living Will）”的法律文件，只要根据医生判断，该病人确实已处于不可治愈的疾病末期，生命支持系统的唯一作用只是延缓死亡过程，医生就可以通过授权不使用或者停止使用生命支持系统。当然，这项法律还规定，“生前预嘱”必须至少有两位成人签署见证，这两个人不能是患者的亲属和配偶，也不能是患者的遗产继承人或直接负担患者医疗费用的人。“生前预嘱”通常应拷贝一份存放在病历中，成为患者的医疗资料。这样，医生根据病人的“生前预嘱”不使用或停止使用生命支持系统，对病人的死亡就不再负有任何法律责任。病人授权医生不使用或停止使用生命支持系统而死亡，也不再被看作是自杀，并且不影响其家属领取保险赔偿。

由此可见，泰利一案只与上述“自然死亡法案”中是否停止使用生命支持系统的内容有关。也就是说，如果泰利本人能预先依照这个法律签署一份叫作“生前预嘱（Living Will）”的文件，对自己病危或临终时要不要使用生命支持系统，包括要不要使用进食管来延缓死亡过程这样的事情做出明确指示，那事情就不会这样复杂，不仅父母与丈夫反目闹上法庭，还惊动了全美国和全世界。

患者自决法案

在加州通过自然死法案后，1991年12月，美国联邦政府的“患者自决法案（Patient Self - Determination Act）”也正式生效。这项法案的内容也是尊重患者的医疗自主权，通过预立医疗指示（Advance Medical Directives），维护患者选择或拒绝医疗处置的权利。从这以后，所有参与美国联邦政府社会医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）计划的医院、养老院及各护理机构，都必须以书面告知方式，让成年住院患者知道他们自己拥有这种选择的合法权益。

美国立案

为引起社会关注并推广这个新观念，1993年，当时的美国总统克林顿与夫人希拉里曾双双签下自己的“生前预嘱”（Living Will）。

美国一慈善基金起草的一份“生前预嘱”参考样本里这样写道：“如果在未来某一时刻我无法决定自己临终时的各种问题，我愿这一声明能清楚表达我的意愿：如果我康复无望，那么我要求死亡，不要用人工方式和其他极端方式维持我的生命。我认为，死亡与出生、成长、成熟和年老一样是一种现实，一种必然。我害怕每况愈下、依赖别人和痛苦绝望所带来的屈辱远远超过害怕死亡。我请求从怜悯出发为我缓解晚期痛苦，即使这些作法也许会缩短我的生命。”

美国35个州都通过了“自然死亡法”。在那里生活的人们只要愿意，都可以通过签署“生前预嘱”，按照个人意愿选择病危或临终时要或不要哪种医护治疗方法。包括使用或不使用生命支持系统。越来越多的人知道自己享有这种权利，并运用这种权利追求更自然更短暂的“自然死亡”。

反思救治原则

重视生命并认为死亡是一种正常过程，既不加速，也不延后。

“生前预嘱”的倡导也引发了业内人士对医疗救治原则的反思。

几乎同时，世界卫生组织也在当年提出3条“缓和医疗原则”：重视生命并认为死亡是一种正常过程；既不加速，也不延后死亡；提供解除痛苦和不适症的办法。“这表明，不涉及积极致死行为又给病重和临终者带来最大限度舒适的救治原则，正在世界范围内成为潮流。”

而在当前的中国，广东中山大学哲学系翟振明教授说，人们忌讳谈“死”，提倡尊严死必然会冲击“百善孝为先”的传统观念。我们讲“孝”，就是要对父母好，而对父母好的重要标志，就是顺着父母的意志做事。那么，为什么我们的传统做法好像与“尊严死”概念不相容呢？

这至少有两种可能：其一，人们对“对父母好”的理解过于简单化，认定延长寿命就是对他们“好”；其二，传统制度性虚伪，把健康人基于自己的考虑解释成为临终者着想。

延长亲人“活受罪”的寿命是一种“伪孝”，而死者的“尊严”很有可能被歪曲成旁人眼中的“体面”或是亲属的“面子”。在中国，“生前预嘱”还是一个比较前沿的小众话题。

专家观点

2013年7月30日，有媒体报道了北京成立生前预嘱推广协会向公众普及和推广使用“生前预嘱”，以及“尊严死”的概念，此消息引发高度关注。针对公众关心的何种情况下可执行患者的生前预嘱、医生是否应当遵守患者的生前预嘱、面对临终者的生前预嘱和极力要求救治的家属，医生该如何做出选择等问题，医学、法律和伦理学专家进行深度剖析。

法学专家

陈志华：现任北京市律师协会民法专业委员会主任，中华全国律师协会民法委员会委员，中国卫生法学会常务理事，北京市人大常委会立法咨询专家等职。

他认为：医生不应因执行预嘱败诉

根据中国现有法律规定，生前预嘱是合法的。中国《侵权责任法》第56条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。根据该条规定的意思表示可以反推：如果患者或其近亲属有明确的“意见”，即法律上所说的意思表示，则医疗机构和医务人员应当尊重其意愿。此为立法的立法本意，即充分尊重患者本人的意愿，尽管这种对意愿的尊重有时可能会引发与伦理、道德、传统习惯等的冲突。

医学专家

顾晋：全国人大代表，美国外科学院院士，中华医学会肿瘤学会主任委员，北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任医师。[2]

他认为：医疗界认可患者“生前预嘱”

放弃治疗的不多，不管是家属还是患者本人多是要求积极抢救的。认可生前预嘱，如果患者确实是临终状态，家属提出放弃治疗的话，会尊重他们的意见。当然如果患者本人在清醒时提出，我们也会尊重。当病情危重治疗无望时，有的人选择使用呼吸机等人工生命支持技术延缓死亡；有的人选择接近自然死亡的方式，追求临终尊严，人们完全可依据个人意愿“自主选择”，但前提是填写“生前预嘱”。

伦理专家

睢素利：北京协和医学院社科系副教授、中国医学科学院生命伦理学研究中心研究人员。

她认为：“尊严死”说法不是很合适

只能说这是一种尊重本人意愿、尊重自然死亡的方式，但他个人觉得不能用“人道”这个词。有的国家已经立法通过安乐死，安乐死是没有痛苦的死亡，执行条件是苛刻的，患者在死亡时没有任何痛苦。而撤掉呼吸机到死亡的短暂时间，患者无法呼吸，看起来和窒息死亡一样是痛苦的。并且我个人觉得“尊严死”这样的说法也不是很合适。感觉有误解，并且容易造成误导，好像选择立生前预嘱是有尊严的死。那如果不选择的呢？